Директору ООО "Молот Моторс Групп" 
220140, Республика Беларусь, г. Минск, ул. Лещинского 14А, пом. 16
	
(ФИО)
	
(регистрация)
	
(серия, номер паспорта, кем и когда выдан)

Заявление

Прошу принять приобретенный(е) в Вашем интернет-магазине  
"     "                 201    года,   заказ №      , товар(ы):
	
(наименование, номер модели)

Прошу вернуть денежные средства, уплаченные за товар в размере
	  белорусских рублей. 
(сумма цифрами и прописью)

"     "                    201    года                                                   /	
                                                                                         (Подпись /ФИО)